Berikut detil kelengkapan dokumen yang dibutuhkan dalam pengajuan Klaim Kesehatan:

Dokumen Wajib (Mandatory Document)

A. Dokumen berikut ini harus ASLI (Document submitted below must be Original Documents):

• Formulir Klaim Kesehatan (Original Claim Form)
• Surat Keterangan Dokter Klaim Kesehatan yang diisi oleh Dokter yang merawat untuk setiap perawatan(Attending Physician’s Statement: filled by Treating doctor)
• Segala bukti pembayaran (kuitansi) Asli (bukan fotokopi/duplikat) yang hanya dikeluarkan satu kali) (All proof of payment (receipts) are genuine/original (not copies/duplicates, which are only issued once))
• Rincian Biaya Perawatan, obat-obatan, fotokopi Resep & Alat Kesehatan (Invoice detail of treatment, drugs, copy of prescribtion and medical equipment)

B. Dokumen berikut dapat berupa ASLI/Fotokopi (Supporting document submitted below preferred Original/ Copy Documents)

• Kartu Identitas (Identitiy Card)

1. Fotokopi Identitas Diri (KTP/KITAS) Pemegang Polis (Copy of Policy holder’s identity card (KTP/KITAS))
2. Fotokopi Identitas Diri (KTP/KITAS) Tertanggung (jika usia Tertanggung < 17 tahun, dapat melampirkan fotokopi Akta Lahir dan Kartu Keluarga) (Copy of Insured’s identity card (KTP/KITAS) (if Insured’s age <17 yo, please submit copy of birth certificate and Family ID Card)

• Fotokopi Halaman Depan Buku Tabungan Pemegang Polis (Copy of Policy Holder’s Bank account number)
• Legalisir Surat Rekomendasi /Rujukan Terapi untuk perawatan berkelanjutan (Certified copy of Letter of recommendation/reference of treatment for sequence therapy)
• Fotokopi Resume Medis dan Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Interpretasinya, contoh: Laboratorium, Radiologi, dll (apabila dilakukan/terdapat di tagihan kwitansi) (Copy of Letter Medical resume, result of supporting examination and its interpretation, i.e : laboratorium, radiology (if any or if it’s charged on the bill))

C. Dokumen lainnya yang diperlukan (Other required documents)

• Apabila sudah dijaminkan asuransi lain (if it’s guaranteed by other Insurance):
  Asli Surat Koordinasi Manfaat apabila sudah dijaminkan asuransi lain (Letter of benefit coordination)
• Apabila Perawatan diakibatkan oleh kecelakaan, dokumen lain yang dibutuhkan (other document required if treatment is caused by an accident):

1. Asli Surat Kronologis Kecelakaan format AFI yang diisi oleh Pemegang Polis/Tertanggung (AFI formated Letter of accident chronology, filled by Policy Holder or The Insured)
2. Legalisir Surat Keterangan Kepolisian (Certified copy of Statement of Police report)
3. Fotokopi Surat Izin Mengemudi (SIM) yang sesuai (A/B/C) dan berlaku saat kejadian kecelakaan (jika Tertanggung sebagai Pengendara) (Copy of Driver license (A/B/C) and it was active during the accident (if Insured was a driver))

• Apabila Perawatan dilakukan diluar negeri, dokumen lain yang dibutuhkan (other document required if treatment is is carried out abroad):

1. Fotokopi Paspor (Copy of Pasport)
2. Fotokopi Tiket Pesawat Pulang-Pergi (Copy of flight ticket (depart-return))

• Dokumen atau informasi lain yang diperlukan oleh Penanggung (seperti namun tidak terbatas pada: Surat Kuasa Format AFI asli 3 rangkap yang ditandatangani diatas materai untuk permintaan data medis Surat Kuasa format Rumah Sakit terkait/ Surat Kuasa Termaslahat diatas materai untuk pengalihan transfer pembayaran Klaim)* (Documents or other information required by the Insurer (such as but not limited to: Power of Attorney in 3 copies sign on stamp duty using AFI template for medical records, Statement Letter of not getting coverage from Other Insurance / Power of Attorney in the format of the relevant Hospital / Termless Power of Attorney on stamp duty for disclosure of Claim payment transfers)* (Other documents)* * akan diinformasikan oleh Penanggung dikemudian hari, apabila ada (will be informed by The Insurer, if any)